Doença ou lesão preexistente e a (não) cobertura dos planos de saúde. Como deve funcionar?

Publicado originalmente em julho de 2023. Atualizado em agosto de 2026 — a tese aqui defendida permanece integralmente aplicável: a Resolução Normativa ANS nº 558/2022 segue em pleno vigor e a Súmula 609 do STJ continua sendo o parâmetro decisivo. Nos tribunais fluminenses, o entendimento vem sendo reiteradamente aplicado em favor dos beneficiários que sofrem negativa de cobertura sob a alegação genérica de preexistência.

O que é doença ou lesão preexistente para os fins jurídicos?

O significado está presente no art. 2º, I, da Resolução Normativa 558/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que define Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) como:

aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art. 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução.

Assim, desta leitura já se extrai uma informação importante, mais até que o conceito em si. Não basta que o consumidor esteja acometido de uma doença ou lesão preexistente, é preciso saber.

Fica clara a intenção de proteger aquele paciente de boa-fé, que não possui meios nem conhecimento técnico para saber de eventuais problemas de saúde já existentes.

Assim, para entender a definição jurídica, é preciso associar a existência em si da DLP e o conhecimento ou não do paciente.

Os planos de saúde podem exigir cumprimento de carência, mas...

Ainda que, ressalvadas as informações acima, haja possibilidade de se exigir do paciente o período para cumprimento de carência, a Lei 9.656/98, em seu art. 11, proíbe a recusa de cobertura de quaisquer outros serviços necessários ao paciente que cumpre carência por DLP em período superior a 24 (vinte e quatro) meses.

No presente caso, apenas a DLP sofre certas restrições em sua cobertura, aplicando o que se chama de Cobertura Parcial Temporária (CPT), que, conforme definição do art. 2º, II da Resolução 558/2022, é:

aquela que admite, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.

Porém, na prática, muitas operadoras não autorizam tratamentos fazendo esta alegação — e é comum, em tom ameaçador, normalmente fazendo insinuações sobre a esfera criminal, tentarem subjugar pacientes que, amedrontados, acabam se sujeitando a ajustes contratuais para prever a famigerada CPT.

Diante disto, fica a pergunta: isso está certo?

O que diziam os Tribunais e o que disse a Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça

Os tribunais se manifestaram diversas vezes neste sentido, com frequência em favor dos pacientes, porque ou não são exigidos exames, ou, quando algum é feito, não costuma ser tão detalhado ao ponto de saber o real estado de saúde de seus beneficiários no momento da contratação.

Sem qualquer exigência ou rigor em exames, as operadoras costumam negar cobertura alegando genericamente que a preexistência de doença ou lesão, e é neste cenário por elas criado que consumidores são ameaçados e coagidos.

Diante disto, após muito se discutir, o Superior Tribunal de Justiça revisou e fixou entendimentos em 2018. Editou quatro súmulas simultaneamente, entre elas a Súmula 609, que diz:

A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

Isso, a nosso ver, encerrou a discussão: as operadoras de saúde devem exigir exames prévios para comprovar a DLP ou que o consumidor sabia de sua existência e a ocultou ou fraudou a informação. Sem isso, a recusa de cobertura é ilegal, passível inclusive de outras consequências, como indenização por danos morais.

No entanto, alguma dúvida pode surgir sobre a aplicação desta Súmula por conta da expressão "cobertura securitária", o que, em interpretação restritiva, aplicaria o entendimento apenas aos seguros de vida.

Porém, o entendimento é de que sim, aplica-se a Súmula aos planos de saúde, por três motivos: eles possuem natureza securitária; uma das diversas decisões que gerou esta Súmula tratava exatamente de planos de saúde; e o próprio STJ já a utilizou em julgamentos posteriores sobre o tema. Então, não existe mais nenhuma dúvida sobre isso.

Conclusão

A leitura do art. 11 da Lei 9.656/98 parece suficiente neste aspecto, pois incumbiu à operadora de saúde o ônus da prova quanto ao estado de DLP atribuído ao paciente.

No entanto, em um serviço prestado diretamente relacionado à dor, ao medo e ao sofrimento, é comum que as pessoas se curvem por se sentirem impotentes diante de conglomerados econômicos poderosos, entre os quais as operadoras de saúde estão presentes.

Da mesma forma, a aplicação subsidiária da Lei 8.078/90 — Código de Defesa do Consumidor —, imposta pela própria Lei 9.656/98, parecia ser suficiente, mas não foi, pois as relações de consumo são notoriamente desequilibradas e desrespeitosas em certos momentos.

Foi preciso que um Tribunal Superior dissesse o óbvio, e ainda assim o desrespeito aos pacientes continua. Mas ao menos desta vez existe uma segurança maior, pois coube ao Poder que interpreta e aplica as normas dizer qual a interpretação correta.

Por isto, pode-se dizer seguramente que, após a decisão do Superior Tribunal de Justiça, todo paciente que passar por recusa de cobertura de serviço de saúde por existência de DLP — sem exigência ou oferecimento de meios de realização de exames prévios, ou tiver contra si prova cabal de ocultamento doloso de seu quadro real de saúde — pode exigir judicialmente o reconhecimento de seu direito à utilização plena do serviço e, a depender das circunstâncias, ser indenizado.

Você passou por isso?

Se você teve um tratamento negado sob a alegação de doença ou lesão preexistente — sem que o plano tivesse exigido exames prévios na contratação —, é bem provável que essa recusa seja ilegal.

O escritório atua com exclusividade em Direito da Saúde, Direito Médico e Biodireito, com foco em litígios contra operadoras de planos de saúde. Se a situação acima soa familiar, entre em contato para uma análise do seu caso.

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Thiago Araújo | Advocacia Médica e da Saúde